見守りサービス申し込み

※見守り対象者は、南日本新聞ご購読者に限ります。
申し込み者の情報
必須 見守り対象者との関係
必須間柄
例：子、兄弟など
必須申込者のお名前
必須フリガナ
全角カタカナ
必須年齢
必須生年月日
住所
必須郵便番号
半角数字のみ、ハイフンなしで
例）8900062
必須都道府県
必須市区町村番地など
マンション名など
必須電話番号
携帯電話など、日中連絡がとりやすい電話番号を半角数字のみ、ハイフンなしで
例）09011112222
メールアドレス
半角英数字記号で
例）a-123@abc.com
［確認］メールアドレス
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見守り対象者の情報（南日本新聞ご購読者に限ります）
必須お名前
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全角カタカナ
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住所
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半角数字のみ、ハイフンなしで
例）8900062
必須都道府県
必須市区町村番地など
マンション名など
必須電話番号
携帯電話など、日中連絡がとりやすい電話番号を半角数字のみ、ハイフンなしで
例）09011112222
連絡先は２人まで登録できます。登録する人数を選択し、連絡先情報を入力してください。
必須
見守りサービス連絡先１
必須お名前
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必須見守り対象者との間柄
例：子、兄弟など
住所
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半角数字のみ、ハイフンなしで
例）8900062
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必須市区町村番地など
必須電話番号
携帯電話など、日中連絡がとりやすい電話番号を半角数字のみ、ハイフンなしで
例）09011112222
見守りサービス連絡先２
必須お名前
必須フリガナ
全角カタカナ
必須見守り対象者との間柄
例：子、兄弟など
住所
必須郵便番号
半角数字のみ、ハイフンなしで
例）8900062
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必須市区町村番地など
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携帯電話など、日中連絡がとりやすい電話番号を半角数字のみ、ハイフンなしで
例）09011112222
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